Online-Aufnahmeantrag

Aufnahmeantrag zur BKK HMR

Telefon: 05221 1026-210
Telefax: 05221 1026-9000

Beitrittsdatum

Status der Versicherung

Angaben zur Person

Bisherige Krankenkasse

In den letzten 18 Monaten war ich wie folgt versichert

Arbeitgeber

Sonstiges

(Bescheinigungen hierzu müssen postalisch nachgereicht werden)

Kündigungsbestätigung

Mir ist bekannt, dass ohne Vorlage der Original-Kündigungsbestätigung eine Versicherung bei der BKK HMR nicht durchgeführt werden kann.

Datenübermittlung an die Finanzverwaltung

Arbeitgebermitteilung

Den Versand der Mitgliedsbescheinigung übernimmt die BKK HMR für Sie.

Familienversicherung

Wenn Sie zusätzlich ein Familienmitglied mitversichern möchten, fordern Sie bitte das Formular postalisch an oder laden es sich als PDF herunter.

Lichtbild-Upload

Hier können Sie online Ihr Lichtbild für die Elektronische Gesundheitskarte (EGK) übersenden.

Hinweis: Mögliche Dateiformate sind JPEG, BMP, GIF und PNG (max. 5 MB). Die Bildbreite muss mindestens 225 Pixel betragen.

Die mit * markierten Felder sind Pflichtfelder.

Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere, wenn sich das Einkommen meiner angegebenen Angehörigen verändert oder diese Mitglied einer (anderen) Krankenkasse werden.

Datenschutzhinweis:
Damit wir unsere Aufgaben rechtmäßig erfüllen können, ist Ihr Mitwirken nach § 289 SGB V (Sozialgesetzbuch Fünftes Buch) erforderlich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses (§§ 10, 284 SGB V, § 7 KVLG 1989) zu erheben.