Online-Aufnahmeantrag

Aufnahmeantrag zur BKK HMR

Telefon: 05221 1026-210
Telefax: 05221 1026-9000

Beitrittsdatum

Status der Versicherung

Angaben zur Person

Bisherige Krankenkasse

Arbeitgeber

Sonstiges

(Wenn Sie Fragen mit „Ja“ beantwortet haben, müssen die Bescheinigungen hierzu postalisch nachgereicht werden.)

Kündigung bei der bisherigen Krankenkasse

Eine Kündigung Ihrerseits bei der bisherigen Krankenkasse ist nicht erforderlich. Wir leiten ein Kündigungsverfahren für Sie ein, sobald uns die Antragsunterlagen vorliegen.

Familienversicherung

Wenn Sie zusätzlich ein Familienmitglied mitversichern möchten, fordern Sie bitte das Formular postalisch an oder laden es sich als PDF herunter.

Lichtbild-Upload

Hier können Sie online Ihr Lichtbild für die Elektronische Gesundheitskarte (EGK) übersenden.

Hinweis: Mögliche Dateiformate sind JPEG, BMP, GIF und PNG (max. 5 MB). Die Bildbreite muss mindestens 225 Pixel betragen.

Die mit * markierten Felder sind Pflichtfelder.

Ich bestätige die Richtigkeit der Angaben. Über Änderungen werde ich Sie umgehend informieren. Das gilt insbesondere, wenn sich das Einkommen meiner angegebenen Angehörigen verändert oder diese Mitglied einer (anderen) Krankenkasse werden.

Datenschutzhinweis:
Damit wir unsere Aufgaben rechtmäßig erfüllen können, ist Ihr Mitwirken nach § 289 SGB V (Sozialgesetzbuch Fünftes Buch) erforderlich. Die Daten sind für die Feststellung des Versicherungsverhältnisses (§§ 10, 284 SGB V, § 7 KVLG 1989) zu erheben.